時間：2017-09-19

耳內(nèi)鏡概略

    外科范疇的微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery）是21世紀(jì)科學(xué)的展開趨勢，是近年來展開的一種新的手術(shù)辦法。在現(xiàn)代科學(xué)技能迅速展開的狀況下，國內(nèi)、外運用各種內(nèi)鏡及微創(chuàng)技能進(jìn)行各類手術(shù)報導(dǎo)較多，改動了傳統(tǒng)的手術(shù)途徑，不只能完全鏟除病灶，保存器官的正常結(jié)構(gòu)和功用，并且手術(shù)時刻短，削減出血量，下降手術(shù)并發(fā)癥的菌生率和某些病的復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，給患者帶來福音。

跟著耳及耳神經(jīng)顯微手術(shù)技能和內(nèi)鏡技能及印象學(xué)技能的展開，使耳科疾病的確診和醫(yī)治日益精密而又精確。Mer等（1967）首要選用內(nèi)鏡技能調(diào)查鼓室。野村（1982）選用“針狀耳鏡”進(jìn)行了中耳內(nèi)鏡查看術(shù)。神崎仁（1983）首要指出了內(nèi)鏡在調(diào)查中耳腔有無膽脂瘤復(fù)發(fā)中的效果。1993年Thomassin報導(dǎo)經(jīng)外耳道的中耳內(nèi)鏡耳外科運用可預(yù)防殘留膽脂瘤病變，殘留發(fā)作率由48%下降到6%。

   

現(xiàn)在用于耳科的內(nèi)鏡有硬管內(nèi)鏡和纖維內(nèi)鏡，有側(cè)視型和直視型，有常用的0°、30°、70°、90°，和不常用的5°、25°、55°、80°等不同視角。經(jīng)不同的途徑行內(nèi)鏡術(shù)，能清楚地調(diào)查到中耳各個結(jié)構(gòu)，其間以30°的內(nèi)鏡供給視界較好，但如經(jīng)外耳道途徑調(diào)查后上鼓室及經(jīng)乳突腔、鼓室途徑調(diào)查后鼓室，則以90°內(nèi)鏡較合適，若經(jīng)顱中窩途徑，運用30°和90°內(nèi)鏡比0°內(nèi)鏡更有利于調(diào)查。

    用于調(diào)查鼓室的窺鏡有針狀鼓室鏡、母子型鼓室鏡和纖維光學(xué)內(nèi)鏡。針狀鼓室鏡外徑僅1.7mm可用于外耳道狹窄，用一般辦法不能調(diào)查到鼓膜和鼓室的病例。

    母子型鼓室鏡，母鏡管徑6.8mm使用母鏡可非常滿足地調(diào)查到整個鼓膜的明晰圖畫，子鏡管徑2.7mm，包含30°、70°視角。子鏡固定于母鏡中，并可滾動視角，術(shù)者可調(diào)查到各個旮旯，一起，可使術(shù)者精確調(diào)查和操控進(jìn)鏡的深度。

    一般硬管1.2mm外徑，視角0°，外徑1.9mm，視角30°和90°。跟著纖維光學(xué)技能的開展，超細(xì)纖維耳內(nèi)鏡，直徑有0.55mm、0.8mm、1.0mm合適經(jīng)咽鼓管解剖生理的需求。

耳內(nèi)鏡的特色：

1．耳內(nèi)鏡具有各種不同的直徑、視角及長、短不同的硬管內(nèi)鏡和纖維內(nèi)鏡，耳內(nèi)鏡可銜接照相機和電視攝像體系，對中耳、耳神經(jīng)血管等蔭蔽又深在的腔隙和結(jié)構(gòu)供給非常滿足的露出，尤其是對顯微鏡下不能窺及的部位（如面神經(jīng)隱窩、鼓室竇、咽鼓管骨段鼓室口、后鼓室竇等），均能視清依據(jù)病變狀況，采納具體措施。

    2．耳內(nèi)鏡具有精密而又靈巧，光感亮堂，圖畫明晰，分辨力強，視界寬廣，可隨鏡頭不同視點折射，恣意聚集，運用方便、安全、實用，危害小等獨到之處。

    3．耳內(nèi)鏡可銜接照相機和電視攝像體系，可供臨床材料的堆集，教育和科研運用。

近年來，耳內(nèi)鏡在耳科及耳神經(jīng)外科的運用，日趨受到重視，并堆集了較為老練的經(jīng)歷。耳內(nèi)鏡技能已在必定程度上改動傳統(tǒng)的觀念和手術(shù)辦法。耳內(nèi)鏡作為一種新的手法已成為耳顯微外科、耳神經(jīng)外科微創(chuàng)、功用手術(shù)的重要組成部分。鑒于鼻內(nèi)鏡已在臨床廣泛運用，有選用細(xì)長鼻內(nèi)鏡替代耳內(nèi)鏡用于中耳疾病的診治及用于內(nèi)聽道、橋腦小腦三角手術(shù)獲得較好效果。

耳內(nèi)鏡缺陷：①不利于雙手一起操作，僅能一手持鏡，一手操作，應(yīng)規(guī)劃內(nèi)鏡固定支架，可解放持鏡手，有利于雙手操作，醫(yī)治更能夠稱心如意；②手術(shù)技巧需求通過特別練習(xí)，首要要把握耳及耳神經(jīng)正常解剖及異常狀況及其毗連聯(lián)系，還要有中耳顯微解剖常識，術(shù)中才干精確的辨識，要求熟練把握內(nèi)鏡操作技能及調(diào)查辦法；③內(nèi)鏡手術(shù)另一缺乏之處，術(shù)中需求不斷地鏟除鏡頭血跡，才干堅持視界的明晰。

    中耳內(nèi)鏡的臨床運用

    臨床上中耳內(nèi)鏡，有三種途徑：即經(jīng)原已存在的鼓膜穿孔，或完好的鼓膜經(jīng)鼓膜切開后進(jìn)入，或經(jīng)咽鼓管進(jìn)入，各種調(diào)查途徑的研討，大大進(jìn)步了臨床確診才干，防止了一些不必要的敞開手術(shù)。

    歸納國內(nèi)、外文獻(xiàn)報導(dǎo)，現(xiàn)在中耳內(nèi)鏡主要用于以下疾病的確診和醫(yī)治。

    1．排泄性中耳炎 耳內(nèi)鏡用于排泄性中耳炎，可直接調(diào)查鼓膜指引鼓膜穿刺，注地塞米松或α-糜蛋白酶或經(jīng)鼓膜切開招引，或置管術(shù)。內(nèi)鏡經(jīng)鼓膜切開進(jìn)入鼓室，如已行鼓膜置管者，取出置管，內(nèi)鏡可經(jīng)置管處行內(nèi)鏡查看，對了解排泄性中耳炎病程和病理狀況非常有用。

    2．緩慢化膿性中耳炎

    （1）耳內(nèi)鏡運用使中耳疾病的確診率，從慣例查看的92%，進(jìn)步到100%，治愈率亦有顯著上升。耳內(nèi)鏡下可進(jìn)行沖刷、吸膿，取肉芽和膽脂瘤等醫(yī)治及單純鼓膜修補術(shù)。

    （2）耳內(nèi)鏡經(jīng)鼓膜松懈部穿孔，以負(fù)壓招引出部分膽脂瘤，再以3%過氧化氫、0.5%甲硝唑液沖刷上鼓室，每周1~2次，直至耳內(nèi)鏡下見上鼓室無顯著膽脂瘤堆積，這種部分沖刷可抵達(dá)干耳，可防止手術(shù)所帶來聽力危害。但如重復(fù)沖刷病灶不能完全鏟除者，仍應(yīng)手術(shù)。

（3）耳內(nèi)鏡或內(nèi)鏡輔佐下的中耳乳突手術(shù)：完壁式乳突手術(shù)（即保存外耳道后壁），術(shù)后能盡量使中耳、內(nèi)耳的傳音結(jié)構(gòu)堅持正常，但是膽脂瘤殘留率偏高，Brown報導(dǎo)完壁式手術(shù)膽脂瘤的殘留率和復(fù)發(fā)率皆為敞開式完全治愈術(shù)的6倍，Thomassin報導(dǎo)在完壁式手術(shù)中運用內(nèi)鏡可使膽脂瘤殘留率由48%下降到6%。

因為完壁式的鼓室乳突手術(shù)，保存了外耳道后壁，許多蔭蔽部位的膽脂瘤在顯微鏡下無法鏟除而導(dǎo)致重復(fù)發(fā)作，為了處理這個問題，許多作者在完壁式手術(shù)中運用耳內(nèi)鏡幫忙查看那些在顯微鏡下不能窺及的部位，以防止膽脂瘤殘存和復(fù)發(fā)，獲得很好效果。耳后堵截及耳內(nèi)堵截剝離外耳道皮瓣及鼓膜向前翻開，完結(jié)乳突概括化，鼓竇及上鼓室病灶鏟除，運用耳內(nèi)鏡從乳突腔及鼓室二個方向，查看中耳膽脂瘤的部位及向周圍擴展的狀況。先在顯微鏡下完全取除，再用內(nèi)鏡查看鼓竇、鼓室竇、后鼓室竇，面神經(jīng)隱窩、鐙骨底板、下鼓室、上鼓室前隱窩、耳咽管口及下鼓室等部位，對發(fā)現(xiàn)的膽脂瘤殘留病灶完全鏟除。依據(jù)具體狀況，在顯微鏡下完結(jié)不同類型的鼓室成型術(shù)。調(diào)查鼓室竇及后鼓室竇、面神經(jīng)隱窩可運用70°窺鏡，用4mm直徑0°鏡調(diào)查前上鼓室空隙，可獲非常明晰圖畫。現(xiàn)在內(nèi)鏡輔佐手術(shù)已成為處理完壁式手術(shù)膽脂瘤殘留及復(fù)發(fā)的有用辦法。

（4）內(nèi)鏡可用于完壁式手術(shù)后的二期探查手術(shù)，即在原耳后堵截中點經(jīng)穿刺或作一1.0cm小堵截，將內(nèi)鏡引進(jìn)乳突腔，分別用1.9mm、2.7mm、4.0mm的0°、30°、70°硬內(nèi)鏡調(diào)查乳突腔、鼓竇、上鼓室，對影響視界的安排—黏膜或纖維帶等可用杯狀鉗咬除，以改進(jìn)視界。若發(fā)現(xiàn)細(xì)小的膽脂瘤可在內(nèi)鏡下去除。然后做一小鼓膜堵截，插1.9mm的0°內(nèi)鏡查看中耳腔，可調(diào)查二窗、鐙骨底板及下鼓室，查看有無膽脂瘤復(fù)發(fā)。如果查看中發(fā)現(xiàn)大的膽脂瘤，則改為耳后堵截，行標(biāo)準(zhǔn)的乳突完全治愈術(shù)。McKennan以為內(nèi)鏡用于完壁式手術(shù)后的“二期探查”，既能夠縮短手術(shù)時刻，又可削減手術(shù)并發(fā)癥，小的膽脂瘤能夠一起切除，而不必進(jìn)行敞開式手術(shù)，但對大的膽脂瘤明晰部位及范圍后仍須改為慣例手術(shù)，才干完全鏟除病變。

    3．耳內(nèi)鏡對聽骨鏈病變的診治

耳內(nèi)鏡經(jīng)鼓膜途徑，可調(diào)查到圓窗、鐙骨及其上結(jié)構(gòu)、砧骨長腳、砧鐙關(guān)節(jié)、錐拱起、鐙骨肌腱、后鼓室竇、鼓室竇、鼓岬小橋、鼓岬下腳，面神經(jīng)管，鼓室前、后峽及鼓室前下壁等結(jié)構(gòu)。在緩慢中耳炎患者，術(shù)者可經(jīng)鼓膜穿孔查看，了解鼓室病變狀況及聽骨鏈損壞程度。對傳導(dǎo)性聾鼓膜完好者，可行鼓膜切開伸入內(nèi)鏡查看聽骨鏈?zhǔn)欠裼邢忍煨宰冃?，聽骨鏈有無內(nèi)、外固定，脫位及聽骨鏈交融等。依據(jù)具體狀況確定手術(shù)政策。

    4．外淋巴漏 因為某種原因所構(gòu)成的的二窗膜決裂，Mondini等報導(dǎo)先天性中、內(nèi)耳變形而致外淋巴漏，頭、耳部外傷或劇烈運動后，或醫(yī)源性外淋巴漏，如鐙骨手術(shù)或術(shù)中取肉芽致鐙骨脫位或內(nèi)陷，耳神經(jīng)外科手術(shù)，尚有許多患者原因不明的外淋巴漏等。

對置疑有外淋巴漏者，可行耳纖維內(nèi)鏡查看術(shù)，對鼓膜完好者，在鼓膜表面用鼓膜麻醉劑后，在鼓膜后象限相當(dāng)于二窗之間的鼓膜作一小堵截，用直徑1mm的細(xì)纖維內(nèi)鏡經(jīng)鼓膜堵截進(jìn)入鼓室，查看時可讓患者用力屏息，或許壓榨患側(cè)頸內(nèi)靜脈，可加速淋巴液的外溢，以助確診。進(jìn)行此項查看時多不建議耳部打針麻藥，以防藥液進(jìn)入鼓室，而誤以為是外淋巴漏。

    5．顳骨骨折伴有外傷性面癱、腦脊液耳漏

運用中耳內(nèi)鏡經(jīng)鼓膜直接進(jìn)行鼓室探查可明晰發(fā)作在面神經(jīng)水平段骨折以及聽骨鏈危害及脫位的狀況。對骨折累及鼓室蓋、走失、耳咽管頂部以及鐙骨脫位構(gòu)成的腦脊液耳漏也有明晰的定位含義。還有報導(dǎo)經(jīng)顱中窩—乳突聯(lián)合進(jìn)路行面神經(jīng)全程減壓術(shù)，以及在耳內(nèi)鏡下經(jīng)走失進(jìn)路行先天性巖尖膽脂瘤鏟除及面神經(jīng)減壓術(shù)。

    6．咽鼓管中耳纖維內(nèi)鏡的運用

Kimura于1989年初次介紹了經(jīng)咽鼓管中耳內(nèi)鏡術(shù)，Yamagnchi（1994）報導(dǎo)了患各種不同中耳疾病經(jīng)咽鼓管中耳內(nèi)鏡查看的成果，并證明該項技能在確診某些中耳疾病時有獨特的優(yōu)勢。超細(xì)纖維內(nèi)鏡可經(jīng)咽鼓管途徑刺進(jìn)中耳腔，可直接戰(zhàn)勝硬管內(nèi)鏡對鼓膜內(nèi)旁邊面，鼓室竇等難以調(diào)查的缺陷，超細(xì)纖維內(nèi)鏡直徑0.55~1.20mm，合適咽鼓管解剖生理的需求。

操作技能要比經(jīng)鼓膜途徑難，要在局麻或全麻下進(jìn)行，首要在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)直視下刺進(jìn)0.55~1.2mm的塑料或鉛管套管，超細(xì)纖維內(nèi)鏡再經(jīng)此套管進(jìn)入咽鼓管和中耳，然后將套管撤退，窺鏡邊退邊查看。查看中有必要留意窺鏡依靠于套管幫忙滾動視角，不然其滾動視角難于超越45°，該鏡可廣泛運用于中耳病變確診及中耳術(shù)后隨訪。但超細(xì)微纖維耳內(nèi)鏡技能難度較高，視界小，光線弱，該鏡在中耳腔所在的空間方位判別困難，所以醫(yī)生在運用該鏡于患者之前，首要要了解中耳解剖，特別是后鼓室及鼓室前下壁解剖標(biāo)志，查看者只能依靠某些特征性標(biāo)志，才干判別鏡頭所在的方位，了解病變狀況，擬定正確的處理計劃。對超微細(xì)纖維耳內(nèi)鏡和中耳結(jié)構(gòu)一樣簡單受損，應(yīng)留意保護(hù)，此類窺鏡若能添加調(diào)理及招引的裝置，更便于手術(shù)操作。

    經(jīng)咽鼓管超細(xì)微纖維內(nèi)鏡進(jìn)入鼓室后，其調(diào)查途徑及抵達(dá)區(qū)域如下：

   

在調(diào)查進(jìn)程中有3個解剖標(biāo)志可供參考：①當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入前鼓室時，首要看到的是張鼓膜肌腱，它與錘骨柄成75°夾角，于左耳似直立“7字”于右耳似反“7”字；②進(jìn)入中鼓室時鐙骨前足弓與砧骨長腳成75°夾角，似“L”字或反“L”字；③進(jìn)入后鼓室時所見錐拱起為第三標(biāo)志，據(jù)此標(biāo)志能夠區(qū)別鼓室竇、鼓室側(cè)竇、鼓室后竇及面神經(jīng)隱窩。咽鼓管內(nèi)鏡關(guān)于上、中、后鼓室及鼓竇入口處病變，內(nèi)鏡能供給較明晰圖畫，并能很好評估聽骨鏈運動，但無法調(diào)查圓窗，故不能用于外淋巴漏的確診。

    3．微創(chuàng)的鐙骨切開術(shù)及鐙骨成形術(shù)

近年來展開了微創(chuàng)的鐙骨切開術(shù)（stapedotomy）及鐙骨成形術(shù)（stapedioplastly）。Poe（2000）報導(dǎo)鐙骨成形術(shù)適用于鐙骨前的病灶，在纖維導(dǎo)光內(nèi)鏡引導(dǎo)下可明視鐙骨前方，用氬離子激光（argonlaser）氣化鐙骨前足及在鐙骨底板硬化灶后方堵截底板，松動鐙骨后部，前庭窗，露出的部分用軟骨衣掩蓋，此術(shù)特色是不必活塞式人工鐙骨，保存鐙骨肌腱及環(huán)韌帶，削減了活塞術(shù)式人工鐙骨導(dǎo)致的術(shù)后感音神經(jīng)性耳聾、暈厥、肉芽安排構(gòu)成及砧骨壞死的并發(fā)癥，保存鐙骨肌腱可增進(jìn)在噪聲下的言語識別率及削減聽覺過敏，保存環(huán)韌帶可防止在露出強噪聲環(huán)境中對內(nèi)耳的危害，而起防護(hù)效果。

    4．內(nèi)鏡在人工耳蝸植入術(shù)的運用

于1996年第一屆亞太人工耳蝸植入評論會上，已有耳蝸內(nèi)鏡技能運用的報導(dǎo)。在耳蝸植入前經(jīng)鼓階刺進(jìn)0.89mm變向的纖維內(nèi)鏡可調(diào)查到先天性耳蝸變形，最常見的是耳蝸單一的腔或不完全分隔，如Mondini內(nèi)耳變形最常見，這種變形還見于Usher和Charge等歸納征。耳蝸有不同程度纖維化或新骨構(gòu)成至蝸管狹窄或阻塞等病變，直徑0.35mm和0.5mm非變向性纖維內(nèi)鏡可刺進(jìn)更深。實施內(nèi)鏡手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有出血及安排危害等狀況報導(dǎo)。

    Wang（2000）報導(dǎo)在耳蝸微內(nèi)鏡引導(dǎo)下將CO2激光導(dǎo)入鼓階，使用激光的熔化和氣化效果消除鼓階內(nèi)的新骨，使鼓階復(fù)通，等于實施鼓階成形術(shù)，為鼓階骨化患者的人工耳蝸鼓階電極植入創(chuàng)造條件。

    王正敏（2002）報導(dǎo)在人工耳蝸電極植入前先行耳蝸微內(nèi)鏡查看，了解鼓階內(nèi)狀況，挑選人工耳蝸植入術(shù)的習(xí)慣證，這樣既可削減浪費，又進(jìn)步耳蝸植入術(shù)的成功率。

    5．耳內(nèi)鏡在耳神經(jīng)外科的運用（Endolymphatic Sac Surgery）

    1994年內(nèi)鏡用于顱內(nèi)手術(shù)有了新的打破。Magnnan報導(dǎo)了腦橋小腦三角手術(shù)的經(jīng)歷，國內(nèi)也于1994年開端內(nèi)鏡下腦橋小腦三角手術(shù)的根底及臨床研討。

用于耳神經(jīng)外科的內(nèi)鏡為4mm，0°、30°、70°、90°等視角。內(nèi)鏡經(jīng)乙狀竇后進(jìn)路或走失后進(jìn)路入顱，經(jīng)巖錐背面刺進(jìn)3~4cm，即可見第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)束進(jìn)入內(nèi)聽道區(qū)的鏡像，其深部為第Ⅵ腦神經(jīng)，其上方為三叉神經(jīng)。內(nèi)聽道區(qū)及其周圍鄰近結(jié)構(gòu)均一望而知。因具有各種視點內(nèi)鏡可補償耳顯微鏡下難以斷定或查明血管與神經(jīng)的聯(lián)系的缺乏，并能明晰顯現(xiàn)各種結(jié)構(gòu)之間相互聯(lián)系擴大的立體圖畫，便于手術(shù)操作，故可進(jìn)行多種耳神經(jīng)外科手術(shù)，如對難治的梅尼埃病可通過內(nèi)鏡行前庭神經(jīng)切除術(shù)。對頑固性耳鳴，行蝸神經(jīng)堵截術(shù)。耳內(nèi)鏡內(nèi)行顯微血管減壓術(shù)中能暴露神經(jīng)根的REZ區(qū)，可削減并發(fā)癥的發(fā)作及術(shù)后反響。故便于對面肌痙攣行顯微血管減壓術(shù)，面神經(jīng)疏理術(shù)及三叉神經(jīng)痛的醫(yī)治，聽神經(jīng)瘤去除術(shù)中可運用窺鏡在實施腫瘤去除前，調(diào)查腫瘤與周圍腦神經(jīng)與血管的聯(lián)系。可削減對周圍安排的危害，腫瘤去除后，可用窺鏡查看術(shù)腔各個旮旯，有無腫瘤殘留及蔭蔽的出血點。對腦CT及腦血管造影均無陽性發(fā)現(xiàn)，但臨床又置疑有內(nèi)聽道及腦橋小腦三角區(qū)有占位性病變者可實施內(nèi)鏡具體查看和活檢以明晰確診。

要成功地將耳內(nèi)鏡運用于耳神經(jīng)外科，應(yīng)了解內(nèi)聽道區(qū)腦橋小腦三角解剖，并要把握內(nèi)鏡技能及在監(jiān)督體系指導(dǎo)下手術(shù)操作辦法。術(shù)中要操作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，防止內(nèi)鏡較大起伏的活動，不只能夠完全處理病灶，亦可削減對腦安排的揉捏和神經(jīng)血管的危害，能進(jìn)步手術(shù)質(zhì)量，添加手術(shù)的安全性。

    跟著耳內(nèi)鏡性能不斷的進(jìn)步，耳科醫(yī)生逐步廣泛運用，堆集了豐富的經(jīng)歷，耳內(nèi)鏡將愈加顯現(xiàn)出它的優(yōu)越性和獨到之處，它可作為耳顯微外科、耳神經(jīng)外科、微創(chuàng)、功用手術(shù)的重要組成部分。展望未來，耳內(nèi)鏡必將促進(jìn)耳科學(xué)診療水平進(jìn)步和展開。會有新的打破。